Teilbrustbestrahlung: Richtige Indikationsstellung ist entscheidend!
Zwei große randomisierte Studien [1, 2] haben gezeigt, dass bei der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms das Bestrahlungsvolumen im Vergleich zur Ganzbrustbestrahlung reduziert werden kann. Die jetzt publizierten Langzeitergebnisse der ELIOT-Studie [3] widersprechen auf den ersten Blick diesen Ergebnissen. Denn nach 15 Jahren zeigte sich, dass das lokale Rezidivrisiko in derselben Brust nach der ELIOT-Bestrahlung signifikant höher war als nach einer Ganzbrustbestrahlung, auch wenn das Gesamtüberleben gleich war. Die wohl wesentliche Schlussfolgerung aus Gesamtschau aller Daten ist, dass der Therapieerfolg der Teilbrustbestrahlung maßgeblich von der Indikationsstellung abhängt.
Jede achte Frau wird in ihrem Leben mit der Diagnose Brustkrebs (Mammakarzinom) konfrontiert – es ist somit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Bei der Therapie erfolgt im ersten Schritt meistens eine operative, möglichst vollständige Entfernung des Tumors („im Gesunden“). In der Mehrzahl der Fälle kann dabei heute brusterhaltend operiert werden. Danach wird eine Bestrahlung und/oder Chemotherapie bzw. Hormontherapie angeschlossen, um das Risiko von lokalen Rückfällen (Rezidiven), einer Metastasierung und somit die Langzeitmortalität zu senken.
Die Bestrahlung (Radiotherapie) erfolgte bis vor wenigen Jahren in der Regel von außen (extern) durch die Haut („perkutan“) unter Einbeziehung der gesamten erkrankten Brust. Die externe Strahlentherapie wird einige Wochen nach der Operation begonnen und über ca. vier bis sechs Wochen „fraktioniert“, d.h. aufgeteilt in kleine Dosen, werktäglich ambulant durchgeführt. Dabei wird mit moderner Präzisionstechnik das gesunde Gewebe weitestgehend geschont und nur in der operierten Region und der verbleibenden Brust oder Thoraxwand eine hohe Strahlendosis appliziert.
Seit einiger Zeit kann bei Tumoren in frühem Stadium mit geringem Rezidivrisiko auch eine Teilbrustbestrahlung erfolgen, in der aktuellen Leitlinie [4] heißt es: „Eine alleinige Teilbrustbestrahlung (als Alternative zur Nachbestrahlung der ganzen Brust) kann bei Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko durchgeführt werden.“
Dazu stehen basierend auf randomisierte Studien mehrere Methoden zur Verfügung:
- Im Rahmen einer externen Bestrahlung wird nicht mehr die gesamte Brust, sondern nur das ehemalige Tumorbett mit einem Sicherheitsabstand bestrahlt. Die Behandlungsdauer kann dabei auf drei Wochen reduziert werden. [1]
- Postoperativ können in einem zweiten Eingriff Plastikapplikatoren in das Tumorbett eingeführt werden, über die dann innerhalb einer Woche die notwendige Bestrahlung appliziert wird. Dieses Verfahren wird auch als interstitielle Brachytherapie bezeichnet. [2]
Bei beiden Methoden wird zur Indikationsstellung die Ergebnisse der feingeweblichen Untersuchung des Tumors nach der Operation einbezogen und die Entscheidung für oder gegen eine Teilbrustbestrahlung gefällt. Doch im Gegensatz dazu wurden im Rahmen der ELIOT-Studie die Patientinnen unmittelbar nach der operativen Entfernung des Tumors einer sofortigen intraoperativen Bestrahlung mit Elektronen unterzogen. Dies hat den Vorteil, dass die Elektronen nicht so tief in das Gewebe eindringen und dadurch die Umgebung des Tumorbettes sehr gut Vorbestrahlung geschützt werden kann.
Als gravierender Nachteil hat sich allerdings herausgestellt, dass zum Zeitpunkt der Bestrahlung die pathohistologische Untersuchung des Tumors gefehlt hat. So wurden in die Studie in 26% der Fälle Patientinnen eingeschlossen, die bereits einen Lymphknotenbefall hatten. In den anderen Studien zur Teilbrustbestrahlung war dies ein wesentliches Ausschlusskriterium gewesen (Ausnahme: sehr geringfügige Befall eines Lymphknotens). Des Weiteren hatten 7% der Patientinnen ein sogenanntes „tripple negatives“ Karzinom, 10% einen HER2-positiven Tumor, die ebenfalls gemäß den Empfehlungen der DEGRO nicht mit einer Teilbrustbestrahlung behandelt werden sollten. Die genauen Indikationen zur Teilbrustbestrahlung können der DEGRO-Empfehlung [5] entnommen werden.
Diese problematische Indikationsstellung ohne abschließende Histologie hat dann zu den Ergebnissen der jüngst in „Lancet Oncology“ publizierte Studie [1] geführt. Die ELIOT-Langzeitdaten nach 15 Jahren, haben vermutlich das bisher längste Follow-Up-Studie nach Teilbrustbestrahlung. In dieser randomisierten Studie des „European Institute of Oncology“ (Mailand) wurden von 2000-2007 insgesamt 1.305 Brustkrebspatientinnen im Alter zwischen 48-75 Jahren und einem einseitigen Mamakarzinom von maximal 2,5 cm Größe (ohne Lymphknotenbefall) nach der brusterhaltenden Operation zu gleichen Teilen (1:1) randomisiert und erhielten postoperativ entweder eine Ganzbrustbestrahlung (WBI mit 25 x 2 Gy plus Boost-Bestrahlung mit 10 Gy) oder eine ELIOT-Einzeldosis. Primärer Endpunkt war ein Wiederauftreten des Tumors (Rezidiv) auf derselben Seite. Sekundärer Endpunkt war das Gesamtüberleben nach fünf, zehn und 15 Jahren.
Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 12,4 Jahren (IQR 9,7-14,7) hatten in der ELIOT-Gruppe 70 Frauen (11%) und in der WBI-Gruppe 16 (2%) Frauen ein lokal-regionales Rezidiv (HR 4,62; p<0,0001). Nach fünf Jahren betrug die Rezidivrate in der ELIOT-Gruppe 4,2%, nach zehn Jahren 8,1% und nach 15 Jahren 12,6%. In der WBI-Gruppe waren es dagegen nur 0,5%; 1,1% und 2,4%. Bis März 2019 starben insgesamt 193 (15%) der Patientinnen – ohne statistisch signifikanten Gruppenunterschied (98 in der ELIOT-Gruppe und 95 in der WBI-Gruppe; HR 1,03; p=0,85).
Der Erhalt der Brust trotz Tumorerkrankung trägt für viele Frauen wesentlich zu ihrer Lebensqualität, der Akzeptanz des eigenen Körperbildes trotz Tumorerkrankung bei. Insofern ist es trotz gleicher
Überlebenszeit wichtig, dass die Rezidivrate in der Brust möglichst gering bleibt. Die Daten der ELIOT-Studie zeigen, dass bei ungenügender Indikationsstellung dieses Ziel nicht erreicht werden kann. Wie die postoperative Histologie dann in das Therapiekonzept mit eingeschlossen werden kann, müssen weitere Untersuchungen noch klären (zum Beispiel durch eine zusätzliche Ganzbrustbestrahlung). Der potenzielle Vorteil einer geringeren Strahlenbelastung des gesunden Brustgewebes wurde hier durch eine deutlich erhöhte lokale Rezidivrate „erkauft“. Bei anderen Verfahren, wie der perkutanen Teibrustbestrahlung oder der interstitiellen Teilbrustestrahlung, kann die Indikation aufgrund der postoperativen Histologie gestellt werden, daher haben sich diese Verfahren als sicher auch hinsichtlich der lokalen Kontrolle erwiesen.
„Die Bestrahlung ist ein fester Bestandteil der kurativen Therapie von Brustkrebs. Diese neuen Langzeitdaten machen deutlich, dass die Indikation zur Teilbrustestrahlung sehr genau und basierend auf den bislang vorliegenden Studiendaten gewählt werden muss. Dann können diese Verfahren zum Vorteil für die Patientinnen eingesetzt werden“ kommentiert Universitätsprofessorin Dr. med. Stephanie Combs, TU München, Pressesprecherin der DEGRO diese Studie.
Wie DEGRO Präsident Prof. Fietkau ausführt, „stehen heute Patientinnen mit Mammakarzinom sehr viele radioonkologische Optionen zur postoperativen Strahlentherapie von der Teilbrustestrahlung bis zur Bestrahlung der ganzen Brust und der Lymphabflussgebiete in unterschiedlichen Techniken und Bestrahlungsrhythmen (Fraktionierung) zur Verfügung. Die Auswahl, welche Technik, welche Bestrahlungsform für die Patientinnen am vorteilhaftesten ist, muss und kann individuell mit den Patientinnen besprochen werden, um die optimale Behandlungsform für die jeweilige Patientin herauszufinden.“
Literatur
[1] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2017 Sep; 390 (10099): 1048-60
[2] Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2016; 387 (10015): 229-38
[3] Orecchia R, Veronesi U, Maisonneuve P et al. Intraoperative irradiation for early breast cancer (ELIOT): long-term recurrence and survival outcomes from a single-centre, randomised, phase 3 equivalence trial. Lancet Oncol 2021 Apr 9;S1470-2045(21)00080-2. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00080-2.
[4] Interdisziplinäre S3-Leitliniefür die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
MammakarzinomsLangversion 4.1–September 2018;
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf
[5] Strnad V, Krug D, Sedlmayer F et al. DEGRO practical guideline for partial-breast irradiation. Strahlenther Onkol 2020. https://doi.org/10.1007/s00066-020-01613-z
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