Organerhalt durch Strahlentherapie beim frühen Rektumkarzinom

Bei tiefsitzenden Tumoren im Enddarm kann eine große Operation mit dauerhaftem künstlichem Darmausgang bei ausgewählten Patienten durch Radio(chemo)therapie vermieden werden – mit deutlichen Vorteilen für Funktion und Lebensqualität. Die randomisierten Studien STAR-TREC, TESAR und TAU-TEM stärken die Evidenz für diesen selektiven Organerhalt beim lokal begrenzten, frühen Rektumkarzinom.

Die totale mesorektale Exzision (TME), also die vollständige operative Entfernung des betroffenen Enddarmabschnitts und des umgebenen Gewebes, hat die lokale Tumorkontrolle beim Rektumkarzinom wesentlich verbessert. Dieser Erfolg kann jedoch einen hohen Preis haben: postoperative Komplikationen, ein vorübergehender oder dauerhafter künstlicher Darmausgang sowie langfristige Einschränkungen der Darm-, Harn- und Sexualfunktion beeinträchtigen Funktionalität und Lebensqualität. Die Behandlung entwickelt sich deshalb konsequent hin zu risikoadaptierten, patientenzentrierten Strategien, die bei gleicher onkologischer Sicherheit einen selektiven Organerhalt ermöglichen. Drei aktuelle randomisierte Phase-III-Studien – STAR-TREC, TESAR und TAU-TEM – geben diesem Wandel weiteren Rückenwind.

STAR-TREC: Radiochemotherapie erhöht die Chance auf Organerhalt

In der internationalen STAR-TREC-Studie wurden 503 Patientinnen und Patienten mit frühen, auf das Rektum begrenzten Tumoren (cT1–T3b, N0, Tumorgröße bis 40 mm) eingeschlossen. Die Radiotherapie erfolgte entweder als Radiochemotherapie über 5-6 Wochen oder als Kurzzeitbestrahlung über eine Woche. Abhängig vom Tumoransprechen schlossen sich eine engmaschige Beobachtung („Watch& Wait“), eine lokale transanale Entfernung (TEM) oder – falls erforderlich – eine TME an.

Nach zwölf Monaten konnte bei 78,5% der Patienten nach Radiochemotherapie und bei 60,6% nach Kurzzeitbestrahlung der Enddarm erhalten und auf eine TME verzichtet werden. Schwere gastrointestinale Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen selten. Diese Ergebnisse sprechen für ein an das Tumoransprechen angepasstes Vorgehen und zeigen einen Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber der Kurzzeitbestrahlung hinsichtlich des frühen Organerhalts. Für eine abschließende Bewertung der onkologischen Sicherheit und der Funktion und Lebensqualität müssen jedoch der vorab festgelegte 30-Monats-Endpunkt und die längerfristigen Daten abgewartet werden.

TESAR: Nach lokaler Tumorentfernung deutlich weniger Stomata

Die TESAR-Studie untersuchte 202 Patienten, bei denen ein frühes Rektumkarzinom bereits lokal entfernt worden war, dessen feingewebliche Merkmale aber ein erhöhtes Rückfallrisiko zeigten (Hochrisiko-pT1- beziehungsweise Niedrigrisiko-pT2-Tumoren). Verglichen wurden eine anschließende Radiochemotherapie gegenüber einer operativen Komplettierung mittels TME.

Nach drei Jahren lag die geschätzte Rate lokoregionärer Rückfälle bei 5,0% nach Radiochemotherapie und bei 1,1% nach TME. Die formal geplante statistische Nichtunterlegenheit der Radiochemotherapie konnte damit zwar nicht belegt werden, klinisch entscheidend ist jedoch: Vier der fünf lokoregionären Rückfälle konnten erfolgreich behandelt werden. Das Drei-Jahres-Gesamtüberleben war in beiden Gruppen identisch (98,9 %), das krankheitsfreie Überleben ähnlich hoch. Gleichzeitig traten schwere unerwünschte Ereignisse nach TME deutlich häufiger auf als nach Radiochemotherapie (26,0 % gegenüber 3,7 %). Besonders eindrucksvoll war die Stomavermeidung: Die 3-Jahres-Stomarate betrug 2,6 % nach Radiochemotherapie und 45,4 % nach TME. Die Lebensqualität zeigte in zahlreichen Einzelbereichen Vorteile zugunsten der Radiochemotherapie. TESAR stellt damit die routinemäßige Komplettierungs-TME bei dieser Patientengruppe infrage.

TAU-TEM: Bessere langfristige Darmfunktion und Lebensqualität

Die TAU-TEM-Studie verglich bei 173 Pat mit cT2–T3ab N0 M0-Rektumkarzinom eine Radiochemotherapie mit anschließender lokaler transanaler mikrochirurgischer Entfernung gegenüber der TME. Die Organerhalt-Rate betrug 77,8 %; nach fünf Jahren waren die onkologischen Ergebnisse mit denen nach primärer TME vergleichbar, einschließlich der lokoregionären Rückfallraten von 7,4 % gegenüber 6,2 %.

Die nun publizierten, patientenberichteten Langzeitdaten zeigen zusätzlich einen ausgeprägten funktionellen Vorteil des Organerhalts. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 87,5 Monaten war die globale Lebensqualität nach Radiochemotherapie und lokaler Exzision höher als nach TME (Median 83,3 gegenüber 66,7 Punkten). Ein schweres Low-Anterior-Resection-Syndrom (LARS) – mit häufigem Stuhlgang, starkem Stuhldrang, Entleerungsstörungen oder Inkontinenz – trat bei 7,7 % gegenüber 36,4% auf. Die Rate permanenter Stomata betrug 7,4 % gegenüber 28,4 %.

Für die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) betont der Präsident Prof. Dirk Vordermark (Halle), dass damit zwei evidenzbasierte Behandlungswege zur Verfügung stehen, nämlich  zusätzlich zur bisher üblichen Operation auch der geplante Organerhalt. „STAR-TREC und TESAR erweitern die hochwertige klinische Evidenz, die den Organerhalt beim frühen Rektumkarzinom unterstützt. Gemeinsam mit TAU-TEM zeigen die Daten, dass niedrige Raten klinisch folgenreicher Rückfälle mit erheblichen Vorteilen bei Morbidität, postoperativen Komplikationen, Stomavermeidung, Funktion und Lebensqualität verbunden werden können“, erklärt Prof. Claus Rödel, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Onkologie der Uniklinik Frankfurt und Sprecher der German Rectal Cancer Study Group (GRCSG). Die europäischen ESMO-Leitlinien von 2025 tragen dieser Entwicklung bereits Rechnung: Sie unterscheiden ausdrücklich zwischen einem Behandlungspfad mit geplanter radikaler Operation und einem eigenständigen Pfad mit beabsichtigtem Organerhalt. Damit stehen zwei evidenzbasierte Wege zur Verfügung, die anhand der Tumormerkmale und der individuellen Prioritäten gewählt werden können. Lebensqualität, Funktionserhalt und die Vermeidung eines permanenten Stomas sind dabei zentrale Bestandteile der gemeinsamen Therapieentscheidung.

„Die neuen Ergebnisse festigen einen Wandel im klinischen Denken: Der selektive Organerhalt kann auch bei frühen Tumoren sicher in die reguläre Therapieentscheidung neben der radikalen Operation integriert werden“, erklärt Prof. Emmanouil Fokas, Direktor der Klinik für Strahlentherapie, Cyberknife und Radioonkologie der Uniklinik Köln. „Um die höchstmögliche Organerhalt-Rate zu erreichen, braucht es spezialisierte interdisziplinäre Teams, eine hochwertige MRT-basierte Ausgangsdiagnostik, sorgfältige Patientenselektion, qualitätsgesicherte Radiochemotherapie und lokale Chirurgie sowie eine strukturierte, engmaschige Nachsorge. Die längerfristigen STAR-TREC-Daten werden die Evidenz weiter präzisieren; die Richtung ist jedoch schon heute klar: für geeignete Patientinnen und Patienten muss der Organerhalt aktiv als Therapieziel besprochen werden.“

Literatur

1. Bach SP, Sebag-Montefiore D, Homer V et al. Chemoradiotherapy versus short-course radiotherapy for response-adapted organ preservation in early-stage and intermediate-stage rectal cancer (STAR-TREC): 12-month results of an international, multicentre, open-label, parallel-group, randomised, phase 2/3 trial. Lancet Oncol. 2026;27:1120–1132. doi:10.1016/S1470-2045(26)00228-7.
2. Moolenaar LR, Ali M, Aufenacker TJ et al. Adjuvant chemoradiotherapy versus completion total mesorectal excision after local excision for early rectal cancer (TESAR): a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:557–569. doi:10.1016/S2468-1253(26)00109-3.
3. Serra-Aracil X, Pericay C, Cidoncha A et al. Chemoradiotherapy and local excision vs total mesorectal excision in T2–T3ab, N0, M0 rectal cancer: the TAUTEM randomized clinical trial. JAMA Surg. 2025;160:783–793. doi: 10.1001/jamasurg.2025.1398.
4. Serra-Aracil X, Pericay C, Caraballo M et al. Bowel dysfunction (LARS) and quality of life after chemoradiotherapy and local excision versus total mesorectal excision in T2–T3ab, N0, M0 rectal cancer: the TAUTEM randomized clinical trial. Int J Surg. Published online July 29, 2026. doi:10.1097/JS9.0000000000005532.