{"id":302,"date":"2022-06-30T13:10:56","date_gmt":"2022-06-30T11:10:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/?p=302"},"modified":"2022-07-04T13:51:56","modified_gmt":"2022-07-04T11:51:56","slug":"effekt-einer-ernaehrungstherapie-auf-lebensqualitaet-und-ueberleben","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/2022\/06\/30\/effekt-einer-ernaehrungstherapie-auf-lebensqualitaet-und-ueberleben\/","title":{"rendered":"Effekt einer Ern\u00e4hrungstherapie auf Lebensqualit\u00e4t und \u00dcberleben"},"content":{"rendered":"

Gewichtsabnahme ist in der Onkologie bei vielen Erkrankungen als negativer prognostischer Faktor fest etabliert. Zahlreiche Patient:innen, rund ein Drittel, sind im Verlauf der Erkrankung betroffen. Unklar war aber bislang weitgehend, ob eine Ern\u00e4hrungsberatung bei mangelern\u00e4hrten Patient:innen umgekehrt einen positiven prognostischen Effekt hat.<\/p>\n

Bargetzki et al.: Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial.<\/strong><\/p>\n

In dem k\u00fcrzlich publizierten EFFORT Trial (Schuetz, Fehr et al. 2019) sind neu in 8 Schweizer Krankenh\u00e4user aufgenommene Patienten (ausgeschlossen waren chirurgische oder Intensivpatienten) auf Mangelern\u00e4hrung gescreent worden. Dazu wurde der Nutritional Risk Score eingesetzt (0-7 Punkte). 2088 Patienten mit einem Score \u00b3 3 wurden als mangelern\u00e4hrt eingestuft und randomisiert in eine Kontrollgruppe, die die \u00fcbliche Krankenhausern\u00e4hrung erhielt und eine Interventionsgruppe, die von Ern\u00e4hrungsberatern nach Leitlinien, aber individualisiert beraten wurden, um eine definierte Kalorien- und Proteinaufnahme zu erreichen. Nach 30 Tagen war unter anderem auch das \u00dcberleben der beratenen Patienten besser.<\/p>\n

Methodik und Ergebnisse<\/u><\/p>\n

In der vorliegenden Arbeit (Bargetzi et al. 2021) wird eine vorab geplante Subgruppenanalyse \u00fcber Patienten mit Krebserkrankung aus der EFFORT-Studie ver\u00f6ffentlicht. Auch hier wurde als prim\u00e4rer Endpunkt die Mortalit\u00e4t jeder Genese nach 30 Tagen definiert, daneben aber auch die Mortalit\u00e4t nach 6 Monaten, die Bew\u00e4ltigung der Aktivit\u00e4ten des t\u00e4glichen Lebens (ADL) mittels des Barthel-Index und die Lebensqualit\u00e4t \u00fcber den EQ 5D-Index als sekund\u00e4re Endpunkte untersucht sowie ein zusammengesetzter Endpunkt \u201eadverse outcome\u201c definiert, der Mortalit\u00e4t, Verschlechterung der Funktionalit\u00e4t\/Lebensqualit\u00e4t und Majorkomplikationen umfasst.<\/p>\n

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Tabelle zu Methodik und Ergebnissen der Studie <\/u><\/a><\/p>\n

Die prognostische Aussage einer Mangelern\u00e4hrung findet in der Analyse Best\u00e4tigung. Mit jedem zus\u00e4tzlichem Punkt im NRS der Basisuntersuchung verschlechtert sich die Prognose mit einer hazard ratio von 1,37 (95%KI 1,15-1,61) p<0,001. Patienten mit einem NRS von \u00b3 5 haben ein 19% h\u00f6heres Risiko nach 6 Monaten verstorben zu sein als diejenigen mit einem initialen NRS von 3. Auch das Risiko eines ung\u00fcnstigen Verlaufs, \u201eadverse outcome\u201c ist erh\u00f6ht, OR 1,42 (95%KI 1,11-1,83), p=0,06.<\/p>\n

In der Interventionsgruppe wird mit der Ern\u00e4hrungsberatung der prim\u00e4re Endpunkt \u00dcber-leben nach 30 Tagen mit einer OR von 0,57 erreicht, auch nach 6 Monaten war noch ein Vorteil mit einer OR von 0,83 (nicht signifikant) nachweisbar. Das bedeutet, allein durch eine individualisiert zusammengestellte Di\u00e4t l\u00e4sst sich in diesem Kollektiv mit verschiedenen onkologischen Entit\u00e4ten nach 30 und 180 Tagen eine \u00dcberlebensverbesserung von \u00fcber 5% erreichen! Zus\u00e4tzlich geben die Patienten der Interventionsgruppe eine Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t und der Aktivit\u00e4ten des t\u00e4glichen Lebens an.<\/p>\n

Kommentar<\/u><\/p>\n

Die Vorteile einer konsequenten Ern\u00e4hrungsberatung, unter anderem auch f\u00fcr das \u00dcberleben der Patient:innen, haben beispielsweise Ravasco et al. bereits 2005\u00a0 an Patient:innen unter Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren und Kolonkarzinomen (Ravasco et al. 2005 und 2015) dargestellt. Diese und andere Studien (Langius et al. 2013) sind mit kleinen Patientenzahlen durchgef\u00fchrt und kontrovers diskutiert worden, sie finden in dieser aktuellen Analyse mit relativ gro\u00dfer Patientenzahl aber jetzt Best\u00e4tigung.<\/p>\n

Problematisch an der aktuellen Studie sind allerdings die sp\u00e4rlichen Informationen zu Tumorstadium und zur onkologischen Therapie einschlie\u00dflich m\u00f6glicher Strahlentherapien, und somit die Unsicherheit \u00fcber angemessen angepasste Tumortherapien.<\/p>\n

Interessant w\u00e4re die Darlegung der Standardern\u00e4hrung in den Krankenh\u00e4usern (z.B. Wunschkost oder identische Kost f\u00fcr alle Patient:innen im Kontrollarm) gewesen. Entsprach diese den aktuellen Leitlinienempfehlungen? So zeigen Auswertungen aus verschiedenen L\u00e4ndern, dass bereits die in Kliniken angebotenen Standardmahlzeiten nicht den internationalen Empfehlungen entsprechen (Ukleja, Gilbert et al. 2018). Der Effekt der Intervention w\u00e4re m\u00f6glicherweise bei optimaler Standardern\u00e4hrung geringer, allerdings spiegelt die Studie die Realit\u00e4t.<\/p>\n

W\u00e4hrend Leitlinien (Muscaritoli, Arends et al. 2021)(Muscaritoli 2020) bislang zwar bereits eine Ern\u00e4hrungsberatung auf moderatem Evidenzniveau empfehlen, wird mit dieser Studie erstmalig an ad\u00e4quaten Patientenzahlen belegt, dass nicht nur die Lebensqualit\u00e4t, sondern auch das \u00dcberleben der Patient:innen verbessert werden. Da gerade auch die Strahlentherapie Mangelern\u00e4hrung bewirken und verst\u00e4rken kann, sollten diese Daten f\u00fcr uns Ansporn sein, ein entsprechendes Screening, Beratung und ggf. auch Nahrungserg\u00e4nzung unserer Patienten zu gew\u00e4hrleisten. Eine Herausforderung bleibt die Kl\u00e4rung und Sicherung der individuell besten Ern\u00e4hrung. So zeigte eine k\u00fcrzlich erschienene Publikation die fehlende Einigkeit \u00fcber geeignete Ma\u00dfnahmen, die Ern\u00e4hrung in den Spit\u00e4lern zuverl\u00e4ssig zu sichern (Moick, Simon et al. 2020).<\/p>\n

Britton et al.: <\/strong>Eating As Treatment (EAT): a stepped-wedge, randomized controlled trial of a health behavior change intervention provided by dietitians to improve nutrition in patients with head and neck cancer undergoing radiation therapy (TROG 12.03)<\/strong><\/p>\n

Mangelern\u00e4hrung ist ein h\u00e4ufiges Problem bei Patient:innen mit Kopf- Halstumoren, das durch die Erkrankung, aber auch durch die Therapie hervorgerufen wird, und mit h\u00f6herer Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t einhergeht. Britton und Kollegen (Britton, McCarter et al. 2015; Britton, Baker et al. 2019) haben in australischen Krankenh\u00e4usern einen neuen Ansatz der Mangelern\u00e4hrung entgegenzuwirken untersucht. Ern\u00e4hrungsberater und -beraterinnen wurden in verhaltenspsychologischen Interventionen (cognitive behavioral therapy) und empathischem Interviewstil geschult, um motivierend auf das Ern\u00e4hrungsverhalten der Patienten einwirken zu k\u00f6nnen. Patient:innen sollten also letztlich Essen als Teil ihrer Therapie begreifen. Die Methode wird mit dem Akronym \u201eEAT\u201c bezeichnet, eating as treatment. Zeitgleich wurde mit zwei Frageb\u00f6gen ein Screening auf Depression und bei Bedarf \u00dcberweisung zur Mitbehandlung (wie im Zentrum \u00fcblich) durchgef\u00fchrt.<\/p>\n

Methodik und Ergebnisse<\/u><\/p>\n

Die Studie wurde in einem Stepped-Wedge-Design erstellt (Wellek, Donner-Banzhoff et al. 2019). Zun\u00e4chst erhielten die Patienten aller Zentren eine Ern\u00e4hrung nach Standard des jeweiligen Krankenhauses (usual care) und bildeten die Kontrollgruppe. Die Ern\u00e4hrungsberater wurden erst zum Abschluss der Kontrollphase mehrere Tage in EAT trainiert und bei Einf\u00fchrung ausf\u00fchrlich pers\u00f6nlich vor Ort und per Audio-Videokommunikation supervidiert. Der Zeitpunkt der klinischen Umstellung auf EAT wurde vor Studienbeginn nach Zentrum randomisiert, derart dass in der letzten Studienphase alle Zentren EAT anwandten.<\/p>\n

Der zur Beurteilung des Ern\u00e4hrungsstatus herangezogene Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) geh\u00f6rt zum ern\u00e4hrungsmedizinischen Standardrepertoire. Insgesamt k\u00f6nnen 49 Punkte erreicht werden, wobei ein hoher Wert einem schlechten Ern\u00e4hrungsstatus entspricht. In der hier vorliegenden Studie wurde ein Unterschied von 1,5 Punkten in diesem Score in der letzten Therapiewoche zugunsten der Interventionsgruppe erreicht, was nach Angaben der Autoren einem klinisch relevanten Unterschied entspricht. Der Effekt sei ca. sieben mal gr\u00f6\u00dfer als mit Anlage einer Ern\u00e4hrungssonde erzielbar. Daneben sind aber auch Unterschiede in sekund\u00e4ren Endpunkten wie eine Differenz (13 %) in der H\u00e4ufigkeit eines Gewichtsverlusts > 10 % bei Therapieabschluss, oder die verbesserte Lebensqualit\u00e4t, signifikant weniger Therapiepausen sowie eine geringere Rate an Depressionen von Interesse.<\/p>\n

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Tabelle zu Methodik und Ergebnissen der Studie <\/u><\/a><\/p>\n

Kommentar<\/u><\/p>\n

Die Studie von Britton (Britton, Baker et al. 2019) belegt wie andere Untersuchungen zuvor die Vorteile einer individualisierten Ern\u00e4hrungsberatung an Strahlentherapiepatient:innen in Hinsicht auf den Ern\u00e4hrungsstatus, die Reduktion der Zahl an Therapieunterbrechungen und die Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t. Ein Einfluss auf das \u00dcberleben wurde hier bislang nicht untersucht.<\/p>\n

Der Wert der Intervention, die verhaltenstherapeutische Schulung, ist allerdings schwer zu beurteilen und gegen\u00fcber einer konventionellen Ern\u00e4hrungsberatung schlecht abgrenzbar, da die Ern\u00e4hrung und Beratung in der Kontrollgruppe nur unzureichend skizziert wird (auch die Beratungsgespr\u00e4che in der Kontrollgruppe wurden aufgezeichnet und supervidiert). Ein Vorteil der aufw\u00e4ndigen verhaltenstherapeutischen Schulung der Ern\u00e4hrungsberater gegen\u00fcber einfacher umsetzbaren, pragmatischen Beratungsans\u00e4tzen wird daher nicht abschlie\u00dfend belegt, ist aber plausibel. Die Autoren betonen, dass der Betreuungsaufwand, ein w\u00f6chentliches Gespr\u00e4ch, gegen\u00fcber der \u00fcblichen Betreuung nicht erh\u00f6ht ist, sondern der Effekt auf die Art der Gespr\u00e4chsf\u00fchrung zur\u00fcckzuf\u00fchren ist. Der reduzierte Depressionsscore wird von den Autoren auf ein einfaches, regelm\u00e4\u00dfiges Screening auf Depression und bei Bedarf Betreuung durch das Zentrum in \u00fcblicher Weise zur\u00fcckgef\u00fchrt. N\u00e4here Angaben zu Folgetherapien fehlen, daher kann ein Effekt der Intervention der Ern\u00e4hrungsberaterinnen selbst nicht ausgeschlossen werden.<\/p>\n

Zusammenfassend<\/em><\/strong> belegen beide Studien, dass sich eine intensive Betreuung von Patient:innen, die vorbestehend oder unter onkologischer Therapie Probleme mit einer angemessenen Nahrungsaufnahme haben, lohnt. Hierbei kommt es auf eine optimale Kommunikation Richtung Patient:innen an, aber sicher auch im interprofessionellen Team, um eine hohe Motivation und gute Lebensqualit\u00e4t der Betroffenen zu erreichen, damit eine sichere onkologische Therapie zu erm\u00f6glichen und das \u00dcberleben zu verbessern (Mercadante, Jensen et al. 2021).<\/p>\n

Literatur<\/u><\/p>\n

Britton, B., A. L. Baker, et al. (2019). „Eating As Treatment (EAT): A Stepped-Wedge, Randomized Controlled Trial of a Health Behavior Change Intervention Provided by Dietitians to Improve Nutrition in Patients With Head and Neck Cancer Undergoing Radiation Therapy (TROG 12.03).“ Int J Radiat Oncol Biol Phys<\/u> 103<\/strong>(2): 353-362.<\/p>\n

Britton, B., K. McCarter, et al. (2015). „Eating As Treatment (EAT) study protocol: a stepped-wedge, randomised controlled trial of a health behaviour change intervention provided by dietitians to improve nutrition in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.“ BMJ Open<\/u> 5<\/strong>(7): e008921.<\/p>\n

Mercadante, V., S. B. Jensen, et al. (2021). „Salivary Gland Hypofunction and\/or Xerostomia Induced by Nonsurgical Cancer Therapies: ISOO\/MASCC\/ASCO Guideline.“ J Clin Oncol<\/u> 39<\/strong>(25): 2825-2843.<\/p>\n

Moick, S., J. Simon, et al. (2020). „Nutrition care quality indicators in hospitals and nursing homes: A systematic literature review and critical appraisal of current evidence.“ Clin Nutr<\/u> 39<\/strong>(6): 1667-1680.<\/p>\n

Muscaritoli, M., J. Arends, et al. (2021). „ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer.“ Clin Nutr<\/u> 40<\/strong>(5): 2898-2913.<\/p>\n

Schuetz, P., R. Fehr, et al. (2019). „Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial.“ Lancet<\/u> 393<\/strong>(10188): 2312-2321.<\/p>\n

Ukleja, A., K. Gilbert, et al. (2018). „Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients.“ Nutr Clin Pract<\/u> 33<\/strong>(6): 906-920.<\/p>\n

Wellek, S., N. Donner-Banzhoff, et al. (2019). „Planning and Analysis of Trials Using a Stepped Wedge Design.“ Dtsch Arztebl Int<\/u> 116<\/strong>(26): 453-458.<\/p>\n

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Gewichtsabnahme ist in der Onkologie bei vielen Erkrankungen als negativer prognostischer Faktor fest etabliert. Zahlreiche Patient:innen, rund ein Drittel, sind im Verlauf der Erkrankung betroffen. Unklar war aber bislang weitgehend, ob eine Ern\u00e4hrungsberatung bei mangelern\u00e4hrten Patient:innen umgekehrt einen positiven prognostischen <\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[6],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/302"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=302"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/302\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":309,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/302\/revisions\/309"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=302"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=302"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=302"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}