{"id":272,"date":"2022-05-10T09:46:51","date_gmt":"2022-05-10T07:46:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/?p=272"},"modified":"2022-05-11T14:41:54","modified_gmt":"2022-05-11T12:41:54","slug":"xerostomie-und-parotisstammzell-schonung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/2022\/05\/10\/xerostomie-und-parotisstammzell-schonung\/","title":{"rendered":"Xerostomie und Parotisstammzell-Schonung"},"content":{"rendered":"

Die Hyposalivation nach Kopf-Hals-Bestrahlung reduziert die Lebensqualit\u00e4t nachhaltig. Sie kann Xerostomie und nachfolgend Schluck-, Geschmack- und Sprachst\u00f6rungen induzieren oder verst\u00e4rken. Durch IMRT\/VMAT sehen wir deutlich weniger F\u00e4lle von schwerer chronischer Xerostomie, sie tritt aber immer noch bei 30-40% auf (Nutting, Morden et al. 2011). Neue Ans\u00e4tze zu weitergehender Schonung der Speicheldr\u00fcsen sind somit aus Sicht der Supportivtherapie spannend. Pr\u00e4klinische Daten und eine retrospektive Analyse eines gr\u00f6\u00dferen Patientenkollektivs weisen darauf hin, dass die gezielte Schonung der Stammzellen im Ausf\u00fchrungsgang der Parotis die Xerostomierate reduziert (van Luijk, Pringle et al. 2015). Diese Hypothese wurde in einer randomisierten klinischen Studie \u00fcberpr\u00fcft (Steenbakkers, van Rijn\u2013Dekker et al. 2022) , open access https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ijrobp.2021.09.023<\/a>.<\/p>\n

Steenbakkers et al.: Parotid gland stem cell sparing radiation therapy for patients with head and neck cancer: a double-blind randomized controlled trial<\/strong><\/p>\n

Methodik und Ergebnisse<\/em>
\nIn der monozentrischen, randomisierten Doppelblindstudie wurden f\u00fcr die kurative Kopf-Hals-Bestrahlung je ein Plan mit und ohne Stammzellschonung bei vergleichbarer medianer Dosis in der gesamten ipsi- und kontralateralen Parotis erstellt und freigegeben. Eine MTRA ohne Kontakt zum Behandlungsteam aktivierte den Plan entsprechend Randomisationsergebnis. Der stimulierte Sekretflu\u00df der Parotis sowie verschiedene klinische Endpunkte wurden verblindet 6, 12 und 24 Monate nach Strahlentherapie evaluiert.<\/p>\n

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Tabelle zu Methodik und Ergebnissen der Studie<\/a><\/p>\n

Die Gruppen unterschieden sich nur in der von den Patienten angegebenen Xerostomierate vor Therapiebeginn zu Gunsten der Gruppe Stammzellschonung (SCS-RT) (29% vs 48%, p=0,07) und der Xerostomierate tags\u00fcber (13% vs 35%, p=0,01). Die median applizierte Dosis in der ipsi- und kontralateralen Parotis war in beiden Gruppen vergleichbar – Standardarm (ST-RT) median 32 \u00b1 11 Gy bzw. 23 \u00b1 8,3 Gy versus Stammzellschonung (SCS-RT) median 31 \u00b1 10 Gy bzw. 23 \u00b1 7,0 Gy. Die Stammzellregion konnte geschont werden – ST-RT median 26 Gy bzw. 16 versus SCS-RT median 16 Gy bzw. 11 Gy. Der Speichelflu\u00df war in der SCS-RT-Gruppe besser, jedoch nicht signifikant, und das Ziel – Reduktion der Parotisfunktionseinschr\u00e4nkung von 30 % im Standardarm auf 5% im experimentellen Arm ein Jahr nach Radiatio – wurde nicht erreicht. Auch die von den Patienten berichteten Xerostomieraten waren nicht signifikant unterschiedlich mit Ausnahme n\u00e4chtlicher Xerostomie 6 Monate nach RT. Die Xerostomierate tags\u00fcber war in der Multivarianzanalyse signifikant assoziiert mit der mittleren Dosis im Stammzellbereich der ipsi- und kontralateralen Parotis 12 Monate und der kontralateralen Parotis 24 Monate nach RT. Gleiches gilt f\u00fcr die Xerostomie nach \u00e4rztlicher Einsch\u00e4tzung.<\/p>\n

Kommentar <\/u><\/p>\n

Die Groninger Gruppe hat langj\u00e4hrige Erfahrung mit der Untersuchung des Speichelflusses und der Xerostomie nach Strahlentherapie, von Tiermodellen \u00fcber histopathologische Untersuchungen und Erfassungen der Lebensqualit\u00e4t beim Menschen bis hin zu konzeptionellen Studienplanungen und optimierter Bestrahlungsplanung (Beetz, Burlage et al. 2010; van Luijk, Pringle et al. 2015; Valstar, de Bakker et al. 2021). Die Methodik der aktuellen, randomisierten und doppel-blinden Studie war vom klinischen Ansatz und der planerischen Umsetzung beeindruckend. Dennoch war es nicht erstaunlich, dass ein signifikanter Nutzen einer Stammzellschonung im prim\u00e4ren Endpunkt nicht belegt werden konnte, trotz der deutlichen Verbesserung bei der hochgradigen Reduktion des parotidealen Speichelflusses, allerdings nur in einem von f\u00fcnf sekund\u00e4ren Endpunkten, und trotz der nachweisbaren Dosiswirkungsbeziehung von Stammzellen und Speichelfluss tags\u00fcber.<\/p>\n

    \n
  1. Die Dimension der erhofften Verbesserung war enorm ambitioniert (statt 30% hochgradiger Funktionseinbu\u00dfen nur 5%).<\/li>\n
  2. Der pr\u00e4therapeutische Speichelfluss war in beiden Gruppen bereits geringer als erwartet.<\/li>\n
  3. Die Standardgruppe hatte bereits initial eine signifikant schlechtere Parotisfunktion und damit weniger zu verlieren.<\/li>\n
  4. Die mediane Dosis in den Parotiden war niedriger als gedacht und nicht signifikant verschieden, sodass strahlenbedingte Effekte in den Parotiden jenseits der Stammzellen in beiden Studienarmen identisch zu erwarten waren.<\/li>\n
  5. Bei 4 von 5 sekund\u00e4ren Endpunkten wie allgemeines Gef\u00fchl der Xerostomie spielt auch die Funktion der anderen Speicheldr\u00fcsen eine enorme Rolle.<\/li>\n
  6. Die Dosisverteilung in den anderen gro\u00dfen und den kleinen Speicheldr\u00fcsen wurde bei der Studienplanung nicht ber\u00fccksichtigt, obwohl diese im Normalzustand weit mehr als 50% der Speichelproduktion ausmachen.<\/li>\n
  7. Bei 20% der Patienten fehlten die Daten 12 Monate nach Therapie, dem Zeitpunkt der Erfassung des prim\u00e4ren Endpunktes.<\/li>\n<\/ol>\n

    Wie komplex die \u00dcberlegungen mittlerweile sind, und dass eine gezielte Schonung von Substrukturen in den Speicheldr\u00fcsen eine Rolle spielen kann, wurde durch die Arbeitsgruppe in Zusammenschau mit vorangehenden Publikationen belegt, nur ist der Effekt klinisch geringer als erhofft. Dies belegt die Bewertung der Xerostomie in der Studie durch die Patienten anhand des Groninger Fragebogens, mit einer geringeren Mundtrockenheit untertags bei den Patienten im experimentellen Arm der Stammzellschonung. Vor allem die komplexe Anatomie und Physiologie der Speichelproduktion (Smith 2012; Whelton 2012)) sowie die vielf\u00e4ltigen radiogenen Ver\u00e4nderungen in den Speicheldr\u00fcsen auch jenseits der Stammzellen (van Luijk, Pringle et al. 2015; Dos Santos, Perez Gomes et al. 2020) erschweren jedoch die Detektion der Bedeutung von pathologischen, pathophysiologischen und klinischen Einzeleffekten an Stammzellen.<\/p>\n

    Die Verhinderung einer Xerostomie bleibt eine komplexe klinische Herausforderung. Die Schonung der Gesamtheit der funktionellen Einheiten der gro\u00dfen und kleinen Speicheldr\u00fcsen ist durch die M\u00f6glichkeiten der perfekten Fixationen und optimierten Bestrahlungsplanung verbessert worden. Die individualisierten Zielvolumenkonzepte in der kurativen perkutanen Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren, basierend auf mehr Faktoren als nur dem Tumorstadium, erschweren jedoch die Detektion relevanter systematischer Ma\u00dfnahmen zum Erhalt der Lebensqualit\u00e4t im Rahmen von klinischen Studien. Vor diesem Hintergrund ist die Publikation von Steenbakkers et al. sehr lesenswert, bietet sie doch einen Einblick in die zunehmend komplexeren methodischen Herausforderungen der Xerostomie-Forschung.<\/p>\n

    Literatur<\/u><\/p>\n

    Beetz, I., F. R. Burlage, et al. (2010). „The Groningen Radiotherapy-Induced Xerostomia questionnaire: development and validation of a new questionnaire.“ Radiother Oncol<\/u> 97<\/strong>(1): 127-131.<\/p>\n

    Dos Santos, W. P., J. P. Perez Gomes, et al. (2020). „Morphology, Volume, and Density Characteristics of the Parotid Glands before and after Chemoradiation Therapy in Patients with Head and Neck Tumors.“ Int J Dent<\/u> 2020<\/strong>: 8176260.<\/p>\n

    Nutting, C. M., J. P. Morden, et al. (2011). „Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial.“ Lancet Oncol<\/u> 12<\/strong>(2): 127-136.<\/p>\n

    Smith, P. M. (2012). Mechanisms of salivary secretion<\/u>, Stephen Hancocks Ltd.<\/p>\n

    Steenbakkers, R. J. H. M., M. I. van Rijn\u2013Dekker, et al. (2022). „Parotid Gland Stem Cell Sparing Radiation Therapy for Patients With Head and Neck Cancer: A Double-Blind Randomized Controlled Trial.“ International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics<\/u> 112<\/strong>(2): 306-316.<\/p>\n

    Valstar, M. H., B. S. de Bakker, et al. (2021). „The tubarial salivary glands: A potential new organ at risk for radiotherapy.“ Radiother Oncol<\/u> 154<\/strong>: 292-298.<\/p>\n

    van Luijk, P., S. Pringle, et al. (2015). „Sparing the region of the salivary gland containing stem cells preserves saliva production after radiotherapy for head and neck cancer.“ Sci Transl Med<\/u> 7<\/strong>(305): 305ra147.<\/p>\n

    Whelton, H. (2012). Introduction: the anatomy and physiology of salivary glands<\/u>, Stephen Hancocks Ltd.<\/p>\n

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    Die Hyposalivation nach Kopf-Hals-Bestrahlung reduziert die Lebensqualit\u00e4t nachhaltig. Sie kann Xerostomie und nachfolgend Schluck-, Geschmack- und Sprachst\u00f6rungen induzieren oder verst\u00e4rken. Durch IMRT\/VMAT sehen wir deutlich weniger F\u00e4lle von schwerer chronischer Xerostomie, sie tritt aber immer noch bei 30-40% auf (Nutting, <\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[6],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/272"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=272"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/272\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":297,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/272\/revisions\/297"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=272"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=272"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.degro.org\/nebenwirkungen\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=272"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}